– Spis mer fisk!

Tommy Cederholm er tilknyttet Universitetet i Uppsala og Karolinska Institutet i Stockholm. Han regnes som verdensledende innen ernæring for eldre, og er ekspert på skrøpelighet og muskelsvinn. Cederholm er en hyppig sitert forsker som særskilt fokuserer på metabolisme og katabolisme, inflammasjonstilstander, opptak av fett og protein, og den ernæringsmessige status hos eldre, kronisk syke og personer med demens.  

Nye norske retningslinjer

Underernæring er en stor utfordring som har høye menneskelige, medisinske og økonomiske omkostninger, fører til økt sykelighet og høyere dødelighet. En systematisk forebygging og behandling av underernæring vil slik være av svært stor betydning både for den enkelte og dennes pårørende, for helsevesenet og for samfunnet som helhet.

Helsedirektoratet definerer underernæring som «en tilstand der mangel på energi eller protein gir vekttap og redusert muskelmasse som fører til forverret fysisk eller mental funksjon og et dårligere utfall ved sykdom.» Denne definisjonen, som er lagt til grunn i den nye norske nasjonale retningslinjen for forebygging og behandling av underernæring, er basert på definisjonen til European Society for Nutrition and Metabolism (Cederholm, Barazzoni et al. 2017).    

De nye nasjonale retningslinjene dekker kun tilstander med mangel på energi eller protein. Underernæring går under samlebetegnelsen «feilernæring». Fordi mange pasienter kan ha kombinasjoner av ulike feilernæringstilstander, bør derfor de nasjonale retningslinjene ses i sammenheng med andre retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer.

ESPEN og GLIM

ESPENs retningslinjer består av 82 anbefalinger som er basert på 337 vitenskapelige avhandlinger. – Det har vært en svakhet at vi ikke har en felles internasjonal definisjon av feilernæring, sier Tommy Cederholm. – Men de siste årene har europeere, amerikanere og asiater arbeidet for å bli enige om felles definisjoner og kriterier, som selvsagt er det mest praktiske.

Dermed har man heller ikke hatt en global konsensus når det gjelder diagnosekriterier for feilernæring. I 2016 fikk Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) mandat til å bøte på dette med å finne fram til omforente kriterier for diagnostikk av feilernæring. Resultatet er en to-stegs-tilnærming. For det første screening for å identifisere risiko ved hjelp av et gyldig screening-instrument, og for det andre evaluering, diagnostisering og gradering av alvorsgraden. De topp 5 rangerte kriteriene omfatter vekttap, lav BMI, redusert muskelmasse, redusert matlyst og næringsopptak, og inflammasjon eller underliggende sykdommer.

– Det har skapt litt forvirring at det til å begynne med var tilstrekkelig om bare det ene av kriteriene var tilstede, sier Cederholm. – Men det må være klart nok at alle fem hovedkriterier bør vurderes samlet.

Hva er den beste modellen?

De nye norske nasjonale retningslinjene for diagnose av feilernæring skiller seg på vesentlige punkter ikke nevneverdig fra dette. Det skal foretas en risikovurdering ved hjelp av et godkjent screeningverktøy; det skal gjøres en individuell kartlegging; en eventuell ernæringsterapi skal være individuelt tilpasset og tilstrekkelig; ernæringsrelevant informasjon skal videreformidles mellom tjenestenivåene og dokumenteres i pasientens journal; og helseforetakets arbeid med ernæring skal organiseres forsvarlig.

– Så kom denne GLIM-modellen, sier Cederholm. – Hva skal man gjøre? Hvilken modell er den beste? Vel, historien vil vise. Men GLIM er en god modell som er tatt godt imot. Vi snakker med WHO nå, som sannsynligvis kommer til å innføre GLIM som den internasjonale diagnosestandarden.

GLIM-modellen har 2300+ siteringer etter 3–4 år, som er veldig bra. Mer enn 500 aviser har omtalt og sitert fra modellen, som viser en forholdsvis stor offentlig interesse. Det foreligger rundt 400 valideringsstudier og dessuten 10 metaanalyser med omkring 70 000 pasienter – som samlet viser at dette er en god modell.

Evidens og sterke holdepunkter

Dr. Tommy Cederholm kom til SESAM-dagene med kofferten full av evidens og sterke holdepunkter. Han trakk særskilt fram The Nourish Study, Health ABC Study, The OPEN Study, ESPEN og FINGER.

I The Nourish Study ble 650 pasienter gitt individuelt tilpasset ernæring. Resultatet var at energi- og proteinopptaket gikk opp, og etter tre måneders ernæringsterapi var dødeligheten halvert. En metaanalyse som ble publisert i 2019 på grunnlag av 27 studier med til sammen 6800 pasienter, viste for enkelte studier en halvering av dødeligheten ved ernæringsbehandling og en 25 prosent reduksjon i dødelighet for alle studier sett under ett.    

Protein bygger og bevarer muskler

– Underernæring er sterkt relatert til skrøpelighet og skrøpelighet er relatert til muskeltap. Et viktig spørsmål blir derfor hvordan vi best kan stimulere til proteinopptak og muskelvekst, sa Tommy Cederholm.

Health, Aging and Body Composition Study (Health ABC) fokuserer på risikofaktorer knyttet til funksjonstap hos eldre. Studien viste blant annet at et høyt proteinopptak er avgjørende for bevaring av muskelmassen. De som var i studiegruppen med lavest proteinopptak, mistet mest muskelmasse. De med høyest proteinopptak hadde til sammenlikning halvert muskelsvinn.

Observing Protein and Energy Nutrition (OPEN) Study er designet for å evaluere feil i diettmåling ved å sammenlikne resultater fra egenrapportert inntak med fire biomarkører. I en studie der 120 beboere på 8 aldershjem ble rekruttert, halvparten fra somatiske avdelinger, halvparten fra demensavdelinger, ble kombinasjonen av ernæring og trening undersøkt.

Etter tre måneder med helt enkel trening fire ganger daglig, noen øvelser var ikke mer avanserte enn at man bare reiste seg fra stolen, kombinert med en proteindrikk, så var resultatene forholdsvis klare: Vekt og muskelmasse økte, også blant dem som hadde muskelsvinn i utgangspunktet. Funksjonaliteten ble generelt forbedret. Deltakerne fikk en følelse av mestring og anerkjennelse, og en opplevelse av å ha en meningsfull hverdag.  

Interessant nok var resultatet forholdsvis likt for begge grupper, både den somatiske og den med demenssyke.

Kostholdsråd

Hva er så bra mat for hjernen? – ESPEN har ernæringsråd også ved demens, sier Tommy Cederholm, – men det er viktig å understreke at dette er anbefalinger til eldre som allerede har fått en demensdiagnose, det er ikke anbefalinger som virker forebyggende mot demens. De viktigste anbefalingene er adekvat næringsopptak og ernæringsmessig supplement, samt midlertidig enteral eller parenteral ernæring.

– Det vi vet, er at plantebasert kost med mye fisk gir redusert risiko for hjerte- og karsykdommer, kreft og neurodegenerative sykdommer, og at den klassiske middelhavsdietten gir redusert risiko for Alzheimer, sier Cederholm.

– FINGER-studien, som SESAM er det norske senteret for, viser bedring i kognitive funksjoner og reduksjon av kronisk sykdom. Selv om slike ting kan være vanskelige å måle helt nøyaktig, er det mye som taler for at livsstilsendringer etter FINGER-modellen kan gi til dels gode forbedringer i kognisjon og kapasitet, sier Tommy Cederholm, og legger til: – Men vi skulle kanskje helst støttet oss til observasjonsstudier når det kommer til ernæring.  

På spørsmålet fra salen om hva han selv spiser, er svaret klart: – Jeg spiser fisk så ofte jeg kan. Ellers følger jeg de nordiske kostholdsrådene, som jeg også tror er bra for hjernehelsen. Og jeg er helt overbevist om at regelmessig trening gjør godt for hjernen, sier dr. Tommy Cederholm, som under WiseAge-dagen torsdag også brakte noen av sine råd videre til deltakerne der.