Hva skal helsesykepleiere se etter?

Hva er bipolar lidelse?

Bipolar lidelse er en alvorlig psykisk lidelse som kjennetegnes av store svingninger i energinivå og stemningsleie, og 1–2% av befolkningen rammes (1).    

Bipolar lidelse består av perioder med mani (oppstemt stemningsleie) eller perioder med depresjon (senket stemningsleie). Det er risiko for suicidalitet / selvmord.  En skiller mellom bipolar I og bipolar II. Forskjellen er at man ved bipolar I opplever kraftigere maniske symptomer enn ved bipolar type II (1). Sykdommen regnes som en kronisk lidelse. Det betyr at den ikke kan kureres, men ved behandling kan man få god sykdomskontroll og livskvalitet.

Debutalder for bipolar lidelse er vanligvis mellom 15 – 25 år, men symptomene kan oppstå senere, eller de kan starte i barnealder. Selv om symptomene viser seg i barndommen, stilles ofte ikke diagnosen før i voksen alder (2). Dette kan forhindre at barn og ungdom får riktig helsehjelp. Konsekvensen kan bli at symptomer vedvarer gjennom hele skoletiden, medfører stort lidelsestrykk og unødvendig funksjonstap for barnet.

Helsesykepleiere vil ofte kunne være de første som møter barn med symptomer på det som kan vise seg å være en bipolar lidelse. Det er normalt at følelser og stemningsleie svinger noe, særlig hos barn og unge. Det er når stemningsleiet svinger uforholdsmessig mye og ofte, og dette får konsekvenser for en selv eller andre, at det faller utenfor ”normalen” og bør behandles.

Formålet med denne artikkelen er å beskrive symptomer og situasjoner som kan hjelpe helsesykepleiere til å vurdere om det foreligger mistanke om bipolar lidelse, og dermed grunnlag for å få dette nærmere undersøkt.

Bipolare lidelser hos barn / ungdom

Generelle betraktninger

Tidligere ble bipolar lidelse oppfattet som en voksenpsykiatrisk diagnose, men i løpet av de siste 20 årene har kunnskapen om bipolar lidelse hos barn økt betraktelig. Det har vært en stor økning i forskningen på bipolar lidelse blant barn og unge (3). I 2011 og i 2013 rapporterte Verdens helseorganisasjon at bipolar lidelse var den fjerde største årsak til helsetap blant unge fra 15-19 år(4), (5).

I Norge var det tidligere lite interesse for bipolar lidelse hos barn, men en publikasjon fra 2008 viste at det var en økning i antall barn som fikk diagnosen (6). Utviklingen i barne- og ungdomspsykiatrien har etter dette gått i retning av økt fokus på denne gruppen i Norge. Utredningen av barn med bipolar lidelse kan være vanskelig, da mange har omfattende problemer og samtidige lidelser (7). Det har blant annet vist seg at mer enn halvparten av voksne med diagnosen hadde en sykdomsdebut før fylte 18 år. Hos de eldste tenåringene ligner symptomene mye på det man finner hos voksne, mens hos  yngre barn er symptomene mer uspesifikke. Barn utvikler seg både språklig, emosjonelt og relasjonelt i barneårene, og endringer i humør og aktivitet i barneårene behøver ikke å være utrykk for sykdom, men kan være en følge av barnets generelle utvikling. Barn med humør- og atferdsforstyrrelser kan ha omfattende problemer som skyldes ytre faktorer som omsorgssvikt, mobbing m.m. Symptomene kan være en måte for barnet å kommunisere mistrivsel og dårlig tilpasning. Men; slike symptomene kan også peke i retning av en bipolar lidelse.

En kasuistikk

En mor oppsøkte fastlegen fordi hun var bekymret for sin 11 år gamle datter, Emma. Emma hadde over flere år hatt store problemer med å sovne om kvelden. Ofte lå hun våken til langt på natt. Hun har tidligere vært noe engstelig, med lang tilvenning i barnehagen. Etter skolestart var det perioder med magesmerter og skolevegring. Tiltak for å hjelpe henne å knytte vennskap,  førte til at situasjonen bedret seg. De siste månedene hadde hun fremstått endret. Humøret svingte mye, hun sov enda mindre enn før, var irritabel, men plutselig i godt humør, spilte høy musikk og danset på rommet om kvelden etter at de andre hadde lagt seg. Når hun ble bedt om å roe seg ned, sa hun at det var umulig, hun hadde så mye energi i kroppen.

Det kom bekymringer fra skolen. Emma var humørsyk, kranglet, havnet i konflikter  med medelever. Så kom det et uforklarlig raseriutbrudd. Hun slo en jente som hun ellers var venner med. Emma kom da til samtale hos helsesykepleier. Her fortalte hun at hun var sint, og ingen forsto henne. Hun var lei seg for at hun hadde slått venninnen, hun kunne ikke forklare hvorfor, det bare skjedde. Hun ble irritert fordi venninnen var så treg, mens hennes egne tanker var lynraske. Helsesykepleier kontaktet mor, som samme kveld prøvde å finne ut hva som plaget henne. Mor hadde slitt med depresjoner, men kjente seg ikke igjen i datterens symptomer.

Det gjorde derimot mormor. Mormor fikk diagnosen bipolar lidelse da hun som 20-åring ble innlagt med en alvorlig manisk episode. Hun hadde hatt mye humørsvingninger fra 10-11 års alder, og har senere tenkt at dette var de første tegnene på sykdommen.

Emma ble henvist til psykisk helsevern for barn og unge, og gjennomgikk en grundig utredning. De ville avvente å sette en bipolar diagnose, men samtidig kunne ikke dette utelukkes. Hun ble fulgt opp med samtaler en stund, søvnen bedret seg og etter hvert ble hun avsluttet.

Etter dette hadde Emma en periode på ca. to år da hun fungerte ganske godt. I perioder der hun slet ekstra mye med søvnen brukte hun sovemedisiner utskrevet av fastlegen. På slutten av ungdomsskolen forverret situasjonen seg igjen. I løpet av noen få dager om våren tok hun helt av, oppholdt seg ute til langt på natt, og var full av energi. Når foreldrene prøvde å sette grenser for henne var det helt umulig. En natt snek hun seg ut etter leggetid og kom ikke hjem før neste morgen. Hun var da fremdeles spill våken, snakket fort og usammenhengende, det var ikke mulig å forstå hennes forklaringer. Mor ringte fastlegen, som kom og undersøkte henne. Emma ble innlagt på barne-og ungdomspsykiatrisk post.

Denne gang ble det konkludert med at hun hadde en manisk episode. Det ble startet behandling med antimanisk medikasjon, quetapine, og hun kom seg i løpet av en uke. Hun ble utskrevet med diagnosen bipolar lidelse, og har vært fulgt opp ved poliklinikken siden. Hun er nå 18 år, går i 3. klasse på videregående, og har ikke hatt sykdomsepisoder siden. Innimellom kan hun ha noen dårlige dager, særlig når søvnen har vært dårlig. Da må hun gjerne ta noen dager fri fra skolen. Skolen er orientert om hennes situasjon. Emma har et godt forhold til helsessykepleier på skolen og mye av kommunikasjonen mellom Emma og skolen om hennes situasjon og plager går via helsesykepleier.

Hvilke symptomer bør man se etter?

Utredningen av barn og unge med bipolar lidelse kan være vanskelig, da mange har omfattende problemer og samtidige lidelser (7). Når man har studert barn med bipolar lidelse har man funnet at de, på generelt grunnlag, har økt forekomst av irritabilitet og aggresjonssymptomer, samt hyppigere svingninger i stemningsleie. Noen symptomer å være oppmerksom på, er:

• Økt energi/grenseløs energi
• Distraherbarhet
• Talepress
• Irritabilitet/raserianfall/tyrannisering
• Storhetsforestillinger/overmot
• Tankekjør/tankekaos
• Nedsatt søvnbehov/store søvnproblemer
• Oppstemthet/ hysterisk tull og tøys
• Svekket dømmekraft/respektløshet/farlige stunt
• Seksualfokus/hyperseksualitet
• Rusmisbruk/tidlig eksperimentering med rusmidler
• Familiehistorie med bipolar lidelse

Mange av disse symptomene er uspesifikke og forekommer også ved andre psykiske lidelser som depresjon, angstlidelser, ADHD, atferdsforstyrrelser, tilpasningsforstyrrelser/PTSD. Blant symptomene som har vært regnet som mer spesifikke, er særlig søvnforstyrrelser med redusert søvnbehov. I uttalte tilfeller har man med barn å gjøre som rett og slett ikke får sove før langt på natt, og som likevel stiller på skolen neste morgen. Typisk blir barnet utslitt utover dagen, men kan i begynnelsen fremstå mer oppstemt/ukritisk slik man ser hos søvndepriverte personer. Hyperseksualitet regnes også som et symptom som kan gi mistanke om bipolar lidelse. Her er det viktig å være oppmerksom på at seksuelle overgrep må utelukkes. Ekstrem irritabilitet gir også mistanke om bipolar lidelse hos barn og unge. Særlig når dette opptrer episodisk, samtidig med andre symptomer som økt aktivitet og storhetsforestillinger.

Bipolar lidelse er sykdom med høy grad av arvelighet. Uspesifikke symptomer som nevnt over vil derfor være særlig viktig å fange opp hvis det foreligger en familieanamnese på bipolar lidelse. Barn av foreldre med bipolar lidelse er en gruppe som en må være spesielt oppmerksom på. Studier har vist at man hos barn av foreldre med bipolar lidelse finner mer intensutagering og problemer med sinne-og atferdsregulering enn hos andre (8). Det må likevel fremheves at selv om man arver en sårbarhet behøver det ikke å bety at lidelsen utløses, men man har en økt risiko for å utvikle sykdommen, særlig hvis bestemte miljøfaktorer er til stede (9).

Når man treffer barn/ungdom som har foreldre med bipolar lidelse

Som nevnt over er det et poeng i seg selv å være klar over dette da eventuelle symptomer hos barnet kan være tidlige tegn på bipolar lidelse. Det er økende evidens for at tidlig oppdaging og behandling gir bedre mulighet for best mulig fungering og forhindrer risikoen for helsetap (10), da bipolar lidelse ser ut til å øke i alvorlighetsgraden med tiden, med tilsvarende svekket funksjonsnivå.

Dersom foreldrene har bipolar lidelse, er det viktig at barna får informasjon om det. I en situasjon med innleggelse har helsepersonell plikt til å sørge for at barn av pasienten blir ivaretatt av en bestemt person (11). Dette kan være forelderens behandler, eller at barneansvarlig som er utpekt ved avdelingen har en samtale med barnet. Helsepersonell er altså pålagt ansvar for å finne ut om voksne pasienter har barn, og å sørge for at de får informasjon tilpasset alder og modningsnivå, jmfr. helsepersonelloven fra 1999 (12). Helsesykepleier kan komme i kontakt med barn som er i en situasjon der en av foreldrene er innlagt til behandling på psykiatrisk sykehus. I slike tilfeller bør helsesykepleier kjenne til dette lovverket, og gjerne bidra til at barnet får nødvendig informasjon fra sykehusets side eller fra spesialisthelsetjenesten. Det finnes mye god informasjon på nettsiden til bipolarforeningen Norge. I tillegg har helsedirektoratet gitt ut en veileder om diagnostisering og behandling av bipolar lidelse der disse forholdene omtales: (7).

Bipolar lidelse som starter tidlig viser seg ofte først som depresjon, og særlig depresjonens alvorlighetsgrad kan være et tegn på underliggende bipolar lidelse. Tilbakevendende depressive episoder i tenårene har vist seg å være et fellestrekk hos risikoungdommer (barn av bipolare foreldre) som senere utvikler bipolar lidelse. Maniske symtomer starter oftest etter pubertet. Biomarkører så langt har ikke vært valide nok til at en kan bruke det som verktøy for å starte tidlig kartlegging og behandling (13).

Komorbiditet

Det kliniske bildet av bipolare lidelser hos barn kompliseres av høy prevalens av komorbiditet. 60 – 90% av barn og unge med bipolar har også ADHD. (14). Berit Grøholt og Anne Mari Sund skriver (2) at ADHD kan ha mange likhetstrekk med bipolare lidelser, og grenseoppgangen krever derfor grundig diagnostikk.

Barn av bipolare foreldre har en øket risiko for alkohol- og stoffmisbruk (15).  Alkoholmisbruk og bipolar lidelse forekommer ofte samtidig,  i en 5-års oppfølgingsstudie fant en at lidelsene kan behandles samtidig med godt resultat (16).

Søvnforstyrrelser ved bipolare lidelser er hyppige, det blir sagt det er det mest vanlige restsymptomet  mellom sykdomsperiodene og ved ufullstendig bedring (17). Søvnforstyrrelsene som er oftest komorbide med bipolare lidelser; er insomni, hypersomni og døgnrytmeforstyrrelser. Insomni er vansker med innsovning eller vansker med å opprettholde søvn over tid, hypersomni er ekstrem søvnighet på dagtid og lengre søvn enn normalt. Ved døgnrytmeforstyrrelser er søvnmengden som regel normal, men ute av rytme i forhold til samfunnets krav, mest typisk ser en en forskyvning av døgnet der man er våken om natten og sover utover formiddagen. Som behandlingsmetode for å korrigere søvnfasen tilbake til det normale kan det brukes lys og melatonin (17).

Behandling av bipolare lidelser hos barn

Alle med bipolare lidelser bør ha tilbud om systematisk og strukturert samtalebehandling kombinert med medisinsk behandling (7). For barn med bipolar lidelse, har det sett ut til at en kombinasjon av familiefokusert psykoedukasjon og medikamenter fungerer best for å stabilisere svingninger og hindre tilbakefall (17). Pasient og foreldre /pårørende må få informasjon om symptomer /sykdom og mulige årsaker. Også informasjon til omgivelsene, og hjelp til å lage en systematisk og oversiktelig hverdag, og det å ha et regelmessig og forutsigbart liv, er viktig. Ved mani må det tilbys medikamentell behandling (18).

Om en som helsesykepleier mistenker bipolar lidelse hos et barn eller en ungdom, kan en drøfte bekymringen anonymt med BUP. Om barnet skal henvises til utredning, er det barnets fastlege som gjør det, eventuelt med utfyllende opplysninger fra helsesykepleier/skolehelsetjenesten. Barnevernet kan også henvise til utredning ved BUP.  

For barn / ungdommer som trenger noen å spørre om symptomer eller andre ting de lurer på om dette, er det opprettet nettsider og telefonnummer de kan ringe (19).

Stabil døgnrytme og å holde på interpersonlige relasjoner er fordelaktig for tenåringer med bipolar lidelse. Sosial rytme terapi fokuserer på å minske mellommenneskelige problemer, og stabilisere de sosiale rytmene i arbeid, måltid og søvn (7).

Søvndeprivasjon (hel eller delvis) har vist seg å gi en rask bedring i depressive symptomer, men dette er ikke anbefalt behandling da de depressive vanskene ser ut til å komme tilbake ved normalt søvnmønster (20). Det kan kanskje forklare at ungdommer «selvmedisinerer» seg med lite søvn for å orke å gå på skolen, noe som i seg selv er et faresignal.

Foruten foreldrene, ser også ansatte i barnehage og i skole barna en stor del av tiden. Her vil en kunne se barn som har vansker, og i samarbeid med foreldrene kunne sørge for at tiltak / hjelp blir satt inn. En av dem som barn og ungdommer kanskje først betror seg til og søker hjelp hos, er helsesykepleier. Derfor er det viktig at kunnskap om denne sykdommen finnes her.

Referanser 

1. MaltU. Bipolar lidelse: Store norske leksikon; 2016 [Available from: https://sml.snl.no/bipolar_lidelse.

2. Udal AH, Groholt B. [Bipolar disordersin children and adolescents]. Tidsskrift for den Norske laegeforening :tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2006;126(3):302-4.

3. GoldsteinBI, Birmaher B, Carlson GA, DelBello MP, Findling RL, Fristad M, et al. The International Society forBipolar Disorders Task Force report on pediatric bipolar disorder: Knowledge todate and directions for future research. Bipolar disorders. 2017.

4. Gore FM, Bloem PJ, Patton GC, FergusonJ, Joseph V, Coffey C, et al. Global burden of disease in young people aged10-24 years: a systematic analysis. Lancet (London, England).2011;377(9783):2093-102.

5. Birmaher B. Bipolar disorder inchildren and adolescents. Child and adolescent mental health. 2013;18(3).

6. RimehaugT, Bjerkan O. Bipolar lidelse hos barn-en introduksjon. Tidsskrift for NorskPsykologforening. 2008;45(11):1383-95.

7. Helsedirektoratet.Nasjonale faglege retningslinje for utgreing og behandling av bipolarelidelser. Oslo,  Norway:Helsedirektoratet; 2012.

8. UdalAH, Groholt B. Bipolare lidelser hos barn og ungdom. Tidsskrift for den Norskelaegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2006;126:302-4.

9. Hunt J, Schwarz CM, Nye P, Frazier E.Is There a Bipolar Prodrome Among Children and Adolescents? Current psychiatryreports. 2016;18(4):35.

10. Martin DJ, Smith DJ. Is there a clinicalprodrome of bipolar disorder? A review of the evidence. Expert review ofneurotherapeutics. 2013;13(1):89-98.

11. Helsedirektoratet. Barn sompårørende (IS-5/2010): Helsedirektoratet; 2010 [Available from: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/414/Barn-som-parorende-IS-5-2010.pdf.

12. BergemAK. Når barn er pårørende. Oslo,Norway: Gyldendal Akademisk; 2018.

13. Benarous X, Consoli A, Milhiet V, CohenD. Early interventions for youths at high risk for bipolar disorder: adevelopmental approach. European child & adolescent psychiatry.2016;25(3):217-33.

14. Richards MC, Bearden CE. Bipolar Disorderin Children. In: Goldstein S, DeVries M, editors. Handbook of DSM-5 Disordersin Children and Adolescents Cham:Springer; 2017.

15. Duffy A, Alda M, Hajek T, Sherry SB, GrofP. Early stages in the development of bipolar disorder. Journal of affectivedisorders. 2010;121(1-2):127-35.

16. Farren CK, Murphy P, McElroy S. A 5-yearfollow-up of depressed and bipolar patients with alcohol use disorder in anIrish population. Alcoholism, clinical and experimental research.2014;38(4):1049-58.

17. Haver B, J. ØK, Fasmer OB. Bipolarelidelser. Bergen: Fagbokforlaget 2012.

18. GrøholtB, Sund AM. Veileder i Barne- og ungdomspsykiatri - Bipolare lidelser. Oslo,Norway: Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening; 2016.

19. Alarmtelefonenfor barn og unge. Alarmtelefonen for barn og unge  [Available from: https://www.116111.no/.

20. BolandEM, Rao H, Dinges DF, Smith RV, Goel N, Detre JA, et al. Meta-Analysis of the Antidepressant Effects ofAcute Sleep Deprivation. The Journal of clinical psychiatry.2017;78(8):e1020-e34.